Начальнику Управления Росгвардии по Приморскому краю

генерал-майору полиции И.Ю. Гуревичу

ул.Магнитогорская, д.5,

г.Владивосток, 690068

_______________________________

(полностью фамилия, имя, отчество)

(последнее - при наличии)

проживающего (ей) по

адресу: ________________________

конт. тел. _____________________

Заявление

(предложение, жалоба)

     Текст обращения (изложение сути) пишется в произвольной форме.

Приложение: копия документов, подтверждающие или дополняющие изложенные в обращении факты.*

Личная подпись

Дата